门诊报销条件主要有在定点医院报销;报销符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用;在报销额度内报销;达到报销起付线等。
以湖南省医疗保险报销为例,报销起付线为:
1)湖南地区对于报销比例的法规,在职人员和退休人员的都是一样的,参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;
2)在医保定点的二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,每次起付标准50元,多次就诊的起付标准累计不超过200元,按60%比例支付;
3)在医保定点的三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,每次起付标准100元,多次就诊的起付标准累计不超过300元,按60%比例支付。
4)一个自然年度内,起付标准累计不超过300元。
5)就城乡居民门诊报销而言
医保政策范围内医疗费用报销70%,年度限额560元/年,同时免挂号费、注射费、输液费等一般诊疗费。“两病”参保居民(高血压、糖尿病)与家庭医生签约后,门诊购药除了享受普通门诊报销外,还可享受两病门诊报销,“两病高血压”报销额度360元/年,“两病糖尿病”报销额度600元/年。
门诊报销的流程
1.相关科室就诊
2.医生开具处方或检查、治疗
3.收费室缴费(出示身份证原件、医保电子凭证、社会保障卡三者任意一种),直接报销结算
4.药房取药、检查、治疗。
需要注意的是:特困人员、低保对象享受一站式医疗救助;优抚对象出院结算时,出示优抚证,在医保报销的基础上,还可以按规定比例享受优抚补助。
商业医疗险门诊报销,要么是含有门诊责任的医疗险,或者是单独的门急诊险,治疗费用超过免赔额,就可以报销一部分。