学平险报销理赔指南

学平险保障的是学生人身安全的保险，是在学生遇到意外事故之后为其提供补偿的。

如果投保人不幸发生意外，学平险该如何报销呢？

普通门诊就医，应在规定的社区卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构，一定一年不变。需要住院（含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩）的，应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。

学生在本人的门诊定点医疗机构就医，除慢性病病种、急诊抢救病种、特殊规定病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费，即普通门诊医疗费，每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付；超过200元的部分由门诊医疗资金报销50%，个人自付50%，累计报销最高限额为每年每人500元；最高支付限额以上部分，门诊统筹基金不予支付。

就医时，应持本人医保病历本、IC卡。发生的医药费用，除个人负担外，其余部分由医疗机构与医保中心直接结算。未经批准到非定点医疗机构住院发生的费用，医保基金不予支付。经批准到外地住院发生的费用，比照本市相应级别定点医疗机构的报销比例降低5个百分点。

住院时应注意：①带IC卡和医保病历本，按医院规定办理住院手续；②提示医生使用基本医疗保险规定范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；③住院期间随时了解消费情况，并要求提供费用明细，签字生效，未经患者或亲属签字的医保基金不予支付；④医保卡、病历本留存，以备核对。

学平险的保险责任包括以下几方面：

1、儿童意外伤害费用补偿医疗保险,给付比例80%，最高限额20000元；

2、儿童疾病住院费用补偿医疗保险，最高限额30000元；

3、儿童残疾和烧伤意外伤害保险，最高限额20000元；

以上所指费用都是在合理范围内的医药费用，检查费，床位费及治疗费用。材料费是不在理赔范围内的。

学平险理赔责任免除部分包括以下几点

1、主合同责任免除条款非治疗性行为；

2、被保险人健康护理等非治疗性行为；

3、被保险人以家庭病床挂号治疗；

4、被保险人洗牙、洁牙、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

5、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；

6、未经保险公司同意的转院治疗。

学平险如何申请理赔？

发生意外或住院后须在3日内向保险公司报案;可通知代理人、代办员，或直接拨打热线电话和网上报案；

住院医疗保险需在保险公司规定的二级(含)以上医院住院就诊，不包括门诊医疗费用以及整容、体检、康复治疗和流产等费用，不包括被保险人订立合同前就已患有的疾病及先天性疾病、遗传性疾病；

意外伤害责任不包括被保险人从事探险活动、攀登运动、武术比赛及摔跤比赛等高风险运动；

因为对于生病住院有90天的观察期，所以首次投保学平险的孩子只有在保单生效满90天之后，保险公司才会对住院医疗的费用进行赔偿。

学平险理赔所需资料

一、意外门诊：

1、理赔申请书(学校保卫处领取)；

2、学生身份证（复印件）；监护人身份证[被保险人为未成年人]；

3、意外事故证明（原件）；

4、门诊发票及处方笺（原件盖医院鲜章）；

5、门诊病历及检查报告单（原件或复印件盖医院鲜章）；

6、银行存折或卡的复印件（户名、帐号、开户行三要素需注明）。

二、意外住院：

1、理赔申请书(学校保卫处领取)；

2、学生身份证（复印件）；监护人身份证[被保险人为未成年人]；

3、意外事故证明（原件）；

4、住院发票（原件）[若在医保、农合保及其他商业保险已报销，则提供住院发票复印件并加盖收住院发票原件单位的鲜章，同时需提供医疗报销审批单]；

5、出院证明（原件盖医院鲜章）；

6、住院病历（医院病历科提取，原件或复印件盖医院鲜章）；

7、住院费用明细清单（原件并盖医院印章）；

8、存折或卡的复印件（户名、帐号、开户行三要素需注明）。

三、疾病住院：

1、理赔申请书(学校保卫处领取)；

2、学生身份证（复印件）；

3、住院发票（原件）[若在医保、农合保及其他商业保险已报销，则提供住院发票复印件并加盖收住院发票原件单位的鲜章，同时需提供医疗报销单]；

4、出院证明（原件盖医院鲜章）；

5、住院病历（医院病历科提取，原件或复印件盖医院鲜章）；

6、住院费用明细清单（原件并加盖医院鲜章）；

7、存折或卡的复印件（户名、帐号、开户行三要素需注明）。

四、意外身故：

1、理赔申请书(学校保卫处领取)；

2、意外事故证明（原件）[交通事故：交警部门出具的责任认定书，其它事故由有关部门出具事故证明]；

3、死亡通知单（原件）[发生意外事故并经医院抢救无效死亡的情形]；

4、户口注销证明（原件）；

5、火化证或土葬证明[村委会出具]（原件）；

6、受益人关系证明（村委会出具）；

7、受益人身份证或户口本(复印件)；

8、委托书（多个受益人委托其中一人办理并同意理赔金转入被委托人帐户）；

9、受益人中被委托人的存折或卡的复印件（户名、帐号、开户行三要素需注明）。

学平险理赔时需注意的问题

1、发生意外或住院后须在3日内向保险公司报案;可通知代理人、代办员，或直接拨打热线电话和网上报案;

2、住院医疗保险需在保险公司规定的二级(含)以上医院住院就诊，不包括门诊医疗费用以及整容、体检、康复治疗和流产等费用，不包括被保险人订立合同前就已患有的疾病及先天性疾病、遗传性疾病;

3、意外伤害责任不包括被保险人从事探险活动、攀登运动、武术比赛及摔跤比赛等高风险运动;

4、因为对于生病住院有90天的观察期，所以首次投保学平险的孩子只有在保单生效满90天之后，保险公司才会对住院医疗的费用进行赔偿。

学平险理赔具体问答锦集

1、问：小学生肺炎可以理赔吗

10岁的小学生在武汉市儿童医院住院，肺炎，门诊花费1000多元，住院花费3000多元，已购买中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司的国寿学生至尊卡，保险费100元，请问如何理赔？

答：请你自己看一下，有没有住院医疗保障额度，是住院医疗，不是意外医疗，如果有住院医疗，是可以理赔的，门诊是不赔的。你拿上病例卡和出院小结，还有保险卡去国寿理赔中心理赔就可以了。学校买的也可以交给老师，老师会找当地代理人要他去理赔的。

2、问：小学生医疗保险如何赔偿，赔偿标准是多少？

答：孩子读幼小，因为生病住院，买过了学平险，还没有给理赔下来，通常学平险赔偿标准是：要求先到保险公司报销，然后再到农村合作医疗去保险，保险公司一般要报销到50%以上，如果先到合作医疗报销过了，保险公司要扣除合作医疗已经报销到的钱，再按照50%以上报销。一般不要求提供出生证明。

3、问：小学生意外保险如何赔偿？医院的医疗费用是否属于小学生意外险的赔偿范围之内？

答：完全属于理赔的范围，因为是意外。但注意：免赔额、自费药等一般公司都不赔，所以先问下比较好。

4、问：小学生意外伤害理赔找谁？

答：如果在学校办理过学校团体学平险，到学校咨询老师，是哪家保险公司，找该保险公司的代理人即可。办理理赔时一般需要以下资料：

理赔申请表；（保险公司提供，客户签字确认）

保险合同（保单）正本（因您是团体险具体联系该保险公司代理人）；

投保人和被保险人的身份证（护照）复印件

（18岁以下的孩子提供户口本或出生证复印件）

医院诊断证明书（包括完整的病历、出院小结及相关的检查检验报告）；

医疗费用收据正本（发票）及医疗费用清单。

5、问：小学生治疗眼睛保险给报吗？12月份手臂挫伤到现在还没有报，可以同时报吗？

答：孩子手臂挫伤属于意外伤害，可以在意外伤害医疗险里得到报销补偿，您将您所有的资料准备齐全，联络您的代理人，就可以办理相关的理赔手续。

近视--先确认上的哪类医疗保险,如果是住院医疗费,那么只有住院治疗,才能报销。

6、问：学生被校外人员袭击，请问这是属于该意外保险的范围吗？

答：学平险里有意外伤害和意外医疗的保障，关键是要学校或者当地派出所开证明，证明是因为受伤即可赔付。若是定性为打架斗殴事件那就赔不了了，打架斗殴是除外责任。

7、问：在校晕倒，住院花费高额医药费，请问精神类疾病是否是中国人寿学生平安险的理赔范围？

答：首先确定一下，“在校晕倒”是不是受外力作用的？

其次住院花高额药费，保险公司一花钱都没有理赔吗？

学平险也是一种补偿性的保障，所以很多方面都是不保障的，很多家长误认为孩子在学校买有保险，什么东西都有保障，其实不然。买保险如同买家具，您买电视就要电视，你买空调就能享受空调，如果你不买电冰箱，那肯定不会冰东西了。保险也分为好多种类的。

8、问：在校大学生暑假期间回原籍所在地手术住院后如何理赔？（学校与家为异地）

答：先报案,然后收集你的理赔资料(尤其是所有的医疗单据都要保存好),接着提交给和你联系的公司指派人.并留下你的电话.尽量一个星期做一个提醒!一定要问清楚资料是否齐备.

9、问：你好，请问在读学生生病住院了，为何保险公司不理赔？

答：如果在投保时如实告知了，那么这个病就会成为除外责任或加保（具体要由保险公司核定），最后是根据当时约定的责任来处理。如果投保时没有如实告知，又被保险公司查出有以往病史，那么就属于带病投保，肯定也是不予理赔的。

请购买保险产品时，仔细阅读保险合同的免责条款。

10、两个学生无意相撞，造成鼻梁骨折，保险公司能理赔吗？

补充：相撞的过程是，我女儿在出寝室转身时，另一女生正走过，其额头正撞在我女儿的鼻梁上。住院后，马上通知了保险公司，保险公司也去人到了医院。出院后，按保险公司的要求办理了住院期间各项证明。后来，因证明手续不全，又到医院补办了一次手续。说暑假后理赔。但开学后，保险公司说不能理赔，说应该让那个女生赔偿费用。我想问，这种情况，保险公司应该理赔吗？

答：首先确认发生碰撞意外事故时是否在保险期间，如在保险期间是一定可以获得赔偿！

意外医疗有一定的免赔额，假设50元，超过50元与最高赔付限额内的医疗费用100%报销；

理赔资料：病历，出院小结，医疗发票，理赔申请书。最基本四项，还有另外的委托书因公司而异。

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