在合同保险期间内,保险公司承担下列保险责任:
1、特定疾病药品费用保险金
在合同保险期间内,被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患合同所定义的特定疾病,对于治疗该特定疾病所发生的,且同时满足以下条件的药品(以下简称“满足条件的药品”)费用,保险公司按照特定疾病药品费用的说明、特定疾病药品费用保险金的计算方法的约定,在合同的基本保险金额范围内承担给付特定疾病药品费用保险金的责任。
药品须同时满足以下条件:
(1) 该药品的药品处方是由医院的专科医生开具的,且开具时间须在被保险人初次确诊罹患合同所定义的特定疾病之日起三年内;
(2) 该药品是对于被保险人当前治疗医学必需的药品;
(3) 该药品的药品处方每次开具的剂量不超过 1 个月;
(4) 该药品属于合同附表一所列明的药品清单中所列的药品;
(5) 该药品符合合同 2.4 条的约定。
除上述特定疾病药品费用以外的其他医疗费用,保险公司不承担给付特定疾病药品费用保险金的责任。
在合同保险期间内,被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患合同所定义的特定疾病,对于该特定疾病初次确诊之日起三年内发生的满足条件的药品费用,保险公司仍计入合同保险期间内发生的满足条件的药品费用,并在合同约定的基本保险金额内承担保险责任。对于被保险人在合同所定义的特定疾病初次确诊之日起三年后发生的药品费用,保险公司不再承担保险责任。
2、特定疾病药品费用的说明
特定疾病药品费用包括特定疾病目录外药品费用及特定疾病目录内药品费用。其中,特定疾病目录外药品费用指满足条件的药品费用中未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以药品处方开具时的有效版本为准)的药品所发生的费用;特定疾病目录内药品费用指满足条件的药品费用中被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以药品处方开具时的有效版本为准)的药品所发生的费用。
3、特定疾病药品费用保险金的计算方法
特定疾病药品费用保险金包括特定疾病目录外药品费用保险金及特定疾病目录内药品费用保险金。
一、特定疾病目录外药品费用保险金的计算方法
特定疾病目录外药品费用保险金=每次发生的特定疾病目录外药品费用×100%
二、特定疾病目录内药品费用保险金的计算方法
特定疾病目录内药品费用保险金=(每次发生的特定疾病目录内药品费用-每次从其他途径已获得的特定疾病目录内药品费用补偿金额)×每次发生的特定疾病目录内药品费用对应的给付比例其中每次发生的特定疾病目录内药品费用对应的给付比例按照以下方式确定:
从其他途径已获得的特定疾病目录内药品费用补偿包含因发生该特定疾病目录内药品费用已从基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、除合同之外的商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得的特定疾病目录内药品费用补偿。