在本主险合同有效期内,我们承担以下保险责任:
(1)住院费用保险金
被保险人因意外伤害或自本主险合同生效之日起30日(续保时不受该30日的限制)后首次发病,经医院诊断必须住院治疗,我们对被保险人住院治疗时实际支出的、属于当地社会医疗保险范围内的住院费用,在扣除被保险人从社会医疗保险、公费医疗获得的补偿后剩余部分,分别按以下方式给付:
对其不超过40000元的部分,按90%比例给付,对其超过40000元的部分,按95%比例给付。
发生保险事故时,若被保险人未从社会医疗保险或公费医疗取得医疗费用补偿,我们按照被保险人实际支出的医疗必需且合理的前述费用乘以对应的给付比例(不超过40000元的部分,给付比例为90%,超过40000元的部分,给付比例为95%)后再乘以50%,在本主险合同约定的基本保险金额内给付住院费用保险金。
如果本主险合同保险期间届满日被保险人仍未结束本次住院治疗的,我们继续承担给付保险金责任,但自保险期间届满日起最长不超过30日。
在本主险合同保险期间内,无论向受益人给付一次或多次保险金,我们按以上方式给付的住院费用保险金不超过本主险合同约定的基本保险金额。
住院费用保险金无理赔优惠:投保人续保本保险时,如果受益人没有并且不再因为发生在上一保单年度的保险事故而申请住院费用保险金,被保险人可在本保单年度享受住院费用保险金无理赔优惠,住院费用保险金无理赔优惠金额为该被保险人上一保单年度基本保险金额的20%;若被保险人因在上一个保单年度发生的保险事故而申请住院费用保险金,则其续保时住院费用保险金无理赔优惠金额将为零。享受住院费用保险金无理赔优惠后,住院费用保险金的给付上限将按本保单年度基本保险金额加住院费用保险金无理赔优惠金额计算。
(2)住院前、后门急诊费用保险金
如果被保险人在住院前7日内(含住院当日)或住院结束后7日内(含出院当日)因与该次住院相同原因需要进行门急诊治疗且该次住院在本主险合同保障范围内的,我们对被保险人治疗时实际支出的、属于当地社会医疗保险范围内的门急诊医疗费用,在扣除被保险人从社会医疗保险、公费医疗获得的补偿后剩余部分,按90%比例给付。
发生保险事故时,若被保险人未从社会医疗保险或公费医疗取得医疗费用补偿,我们按照被保险人实际支出的医疗必需且合理的前述费用乘以90%后再乘以50%,在本主险合同约定的基本保险金额的10%以内给付住院前、后门急诊费用保险金。
在本主险合同保险期间内,无论向受益人给付一次或多次保险金,我们按以上方式给付的住院前、后门急诊费用保险金不超过本主险合同约定的基本保险金额的10%。
住院前、后门急诊费用保险金无理赔优惠:投保人续保本保险时,如果受益人没有并且不再因为发生在上一保单年度的保险事故而申请住院前、后门急诊费用保险金,被保险人可在本保单年度享受住院前、后门急诊费用保险金无理赔优惠,住院前、后门急诊费用保险金无理赔优惠金额为该被保险人上一保单年度基本保险金额10%的20%(即为上一保单年度基本保险金额的2%);若被保险人因在上一个保单年度发生的保险事故而申请住院前、后门急诊费用保险金,则其续保时住院前、后门急诊费用无理赔优惠金额将为零。享受住院前、后门急诊费用无理赔优惠后,住院前、后门急诊费用保险金的给付上限将按本保单年度基本保险金额的10%加住院前、后门急诊费用保险金无理赔优惠金额计算。