基本责任
在本合同保险期间内,被保险人于等待期后首次发病并经我们认可的医院的专科医生确诊为本合同约定的恶性肿瘤,并在我们指定的医疗机构接受质子、重离子治疗的,我们承担如下保险责任:
(1)质子重离子医疗费用保险金
被保险人在我们指定的医疗机构接受治疗的,对于被保险人实际发生并支付的必需且合理的质子重离子医疗费用,我们按本合同约定的保险金计算方法,在本项保险金年度给付限额内给付质子重离子医疗费用保险金。
质子重离子医疗费用指被保险人因接受质子、重离子放射治疗发生的相关费用,包括定位及制定放疗计划费用,以及质子、重离子放射治疗实施费用。
我们对质子重离子医疗费用保险金的累计给付之和以本合同约定的年度给付限额为限,当累计给付金额达到本项保险金年度给付限额时,本合同的基本责任终止。
质子重离子医疗费用保险金计算方法:
在本合同保险期间内,被保险人于等待期后发生属于本合同保险责任范围内的必需且合理的医疗费用,我们按下列公式计算并给付保险金:
一次治疗应当给付的保险金=(被保险人一次治疗发生的属于本合同保险责任范围内的必需且合理的医疗费用–被保险人针对该次治疗从社会基本医疗保险或公费医疗及其他途径8获得的医疗费用补偿金额–年免赔额余额)×赔付比例 年免赔额指在本合同保险期间内由被保险人自行承担的、我们不予给付的医疗费用金额,年免赔额的具体金额详见“附表一”。计算该次治疗应当给付的保险金时,年免赔额余额的计算公式为:
年免赔额余额=年免赔额–该次治疗前被保险人累计已发生的属于本合同保险责任范围内的必需且合理的医疗费用+该次治疗前被保险人累计已通过社会基本医疗保险或公费医疗获得的医疗费用补偿 当依照上述公式计算的年免赔额余额小于零时,则年免赔额余额计为零。
本合同与《爱心人寿附加爱安享医疗保险》或《爱心人寿附加爱安享医疗保险B款》共用年免赔额。若年免赔额余额在《爱心人寿附加爱安享医疗保险》或《爱心人寿附加爱安享医疗保险B款》下赔付时已计为零,则本合同在计算保险金时不再扣除年免赔余额;若年免赔额余额在本合同赔付时已计为零,则《爱心人寿附加爱安享医疗保险》或《爱心人寿附加爱安享医疗保险B款》在计算保险金时不再扣除年免赔余额。赔付比例:本合同约定的赔付比例为 60%。
可选责任
在本合同保险期间内,被保险人于等待期后首次发病并经我们认可的医院的专科医生确诊为本合同约定的恶性肿瘤,并接受我们指定的授权服务提供商提供的国内及国际二次诊疗意见服务的,我们承担如下保险责任:
(1)国内及国际恶性肿瘤二次诊疗费用保险金
被保险人自恶性肿瘤确诊日起,并于保险期间内,可针对该恶性肿瘤向我们提出国内及国际二次诊疗意见服务申请,经我们同意后,由我们指定的授权服务提供商向被保险人提供国内及国际二次诊疗意见服务。
我们将在本项保险金的年度给付限额内给付国内及国际恶性肿瘤二次诊疗费用保险金。国内及国际恶性肿瘤二次诊疗费用包括:
专家会诊费;
后续随访费;
会诊报告解读费;
快递传输费和翻译费。
我们承担国内及国际二次诊疗意见服务各一次。
被保险人根据本合同的约定在保险期间获得国内及国际恶性肿瘤二次诊疗费用保险金赔付、或由我们指定的授权服务提供商直接结算费用后,本合同的可选责任终止,本合同继续有效。
被保险人未经我们同意而直接通过我们指定的授权服务提供商获得的国内及国际二次诊疗意见服务的,我们不承担该项保险责任;被保险人未通过我们指定的授权服务提供商而获得的国内及国际二次诊疗意见服务,我们不承担该项保险责任。
国内及国际恶性肿瘤二次诊疗的流程
被保险人于等待期后首次发病并经我们认可的医院的专科医生确诊为本合同约定的恶性肿瘤,可以向我们提出国内及国际二次诊疗意见服务申请,经我们同意后,我们指定的授权服务提供商向被保险人提供国内及国际二次诊疗意见服务。我们指定的授权服务提供商将告知被保险人完成国内及国际二次诊疗的必要步骤,包括被保险人签署个人资料及医疗资料使用授权书,允许我们指定的授权服务提供商索取任何与被保险人相关的诊断、检查和医疗的资料和信息。二次诊疗意见服务完成后,被保险人将被告知二次诊疗的结果。