商业医疗险条款的11个必读项

第一条被保险人

投保时，被保险人应提供本人和连带被保险人的资料，包括本人的姓名、性别、身份证号、工作单位、保险类别，贵公司投保员工需参加被保险人每年一度的员工体检和十六周岁以下连带被保险人的姓名、性别、出生年月和独生子女证复印件。

第二条连带被保险人

连带被保险人是指：被保险人十六周岁以下的独生子女。

第三条保险额度

每一A类被保险人(纯商业保险)每年报销最高额为RMB2万元。

每一B类被保险人(商业+统筹=两种都报)每年报销最高额为RMB2万元。

每一E类(连带被保险人)每年报销最高额为RMB2万元。

第四条扩大的保障范围

每一被保险人(不包括连带被保险人)，如果遇大病超出最高限额2万元，仍可以得到适当的赔款。第五条责任免除

凡曾患有以下疾病者(含子女)不得投保：恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(II级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者。

第五条赔偿标准

(一)门诊规定:

A类员工，保险公司赔偿符合保险条款要求的费用，B类员工，保险公司赔偿起付线以下,起付线和封顶线之间及封顶线以上政府不承担的费用。

B类员工累积费用达到社会统筹医疗保险可赔偿的范围时，应先向政府索赔得到赔款后，差额部分向保险公司索赔。

(二)门诊费用:

1.药品费、治疗费、材料费:

A类被保险人的费用,保险公司按90%比例赔偿，每日赔偿限额为RMB250元。

E类连带被保险人的费用,保险公司按50%比例赔偿，每日赔偿限额为RMB250元， B类被保险人门诊起付线(RMB800元)以下的费用,保险公司按100%比例赔偿,每日赔偿限额为RMB200元。B类被保险人门诊起付线和封顶线之间的费用(800元至5000元之间)保险公司按50%的比例赔付;封顶线以上的费用(5000元以上)保险公司按100%的比例赔付，每日赔偿限额为人民币250元。

2.门诊检查费：

A类被保险人的费用，保险公司按90%比例赔偿，多项检查每日赔偿限额为RMB600元。

E类连带被保险人的费用，保险公司按50%比例赔偿，多项600元,

B类被保险人门诊起付线(RMB800元)以下的费用，保险公司按100%比例赔偿;B类被保险人门诊起付线和封顶线之间的费用，保险公司按50%比例赔付;封顶线以上，保险公司按100%比例赔付，多项600元。

3.门诊药量的规定:

一般常见病一次性门诊开药不超过七天;慢性病一次性门诊开药不超过十四天;急诊一次性开药不超过三天;出院带药及出差带药不超过十四天。

4.因意外伤害导致的首次门诊费用，保险公司按100%的比例赔偿，当天门诊限额250元。转天即按以上规定比例赔偿。

(三)住院治疗:

员工如需住院治疗，需事先填写申请表，经我司批准后即可住院。否则本公司将拒付该笔医疗费用。社会保险不承担的但属于保险责任范围内的费用，保险公司按以下规定赔偿:

1.药品费、治疗费、检查费、材料费:

A类被保险人的费用，保险公司按100%比例赔偿。其中,住院期间的检查费以RMB2000元为限。

B类被保险人住院起付线以下的费用，保险公司按100%比例赔偿;B类被保险人住院起付线和封顶线(4.4万元)之间的费用(政府给报85%)，保险公司按15%的比例赔付;封顶线以上的费用(4.4万元至15万元之间)，保险公司按20%的比例赔付。其中,住院期间的检查费以RMB2000元为限。

E类连带被保险人的费用，保险公司按50%的比例赔偿。

2.住院床位费:

A、B、类被保险人床位费按100%比例赔偿，赔偿限额为每人每天RMB70元。

E类连带被保险人的床位费按50%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB70元。

(四)女工生育:

员工需按社会保险要求办理社保登记的同时到天津外起办理登记手续，我公司会定期核实。

1.符合国家计划生育法规并属于保险责任范围内支付的医疗费用，在社会保险给付后并属于保险责任范围内的费用，保险公司按100%比例赔偿。

每一女性被保险人以下的费用以不超过RMB5000元为限。

——孕妇孕产期检查费;

——产妇分娩的费用(不包括婴儿费用);

——已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用，

——上环、取环、结扎;

——床位费：赔偿限额为每人每天RMB70元。

2.孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司索赔;已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。

3.生育保险不提供给连带被保险人。

(五)急诊治疗

急诊是指就诊的病历上有急诊章的以下情况：

1) 高热(成人38.5度，小儿39度以上)。

2) 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。

3) 各种原因的休克。

4) 昏迷。

5) 癫痫发作。

6) 严重喘息、呼吸困难。

7) 急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。

8) 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。

9) 各种原因所致急性出血。

10) 急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。

11) 各种急性中毒(食物或药物中毒)，各种意外(触电、溺水、自缢、剔颈)。

12) 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。

13) 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。

14) 五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、眼红肿，突然视力障碍以及眼外伤。

15) 两个月以内婴儿疾患。

16) 其他危、急、重病者。

只要员工疾病符合其中一条，均可视为急诊，如不符，保险公司不予赔偿。

(六)进口材料费的使用:

在没有同类国产医疗材料可以替代的情况下，若被保险人在门诊或住院治疗时需使用进口医疗材料，应事先征得保险公司书面同意，否则保险公司有权拒付。

第六条诊疗项目范围

不予支付的诊疗项目费用：

(一)服务项目

1.挂号费、会诊费、出诊费。

2.检查治疗加急费、特需医疗服务费(包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加、优质优价费等)。

3.病历、各种账单工本费。

(二)非疾病治疗项目

1.各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术等(如:治疗雀斑、老人斑、色素沉着、穿耳、鞍鼻、隆胸、割双眼皮、按摩等项目。

2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗(如:割腋臭、补兔唇、正口吃、矫斜、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿“X”形腿等手术项目。

3.各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目。

4.人体信息诊断、电脑选择最佳任辰期、胎儿性别与胎儿发育检查(女性被保险人的围产期检查除外)等诊疗项目。

5.各种健康体检。

6.各种预防保健性的诊疗项目。

7.各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询)、医疗鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、各种预测(中风预测、健康预测、疾病预测)健康指导等项目。

(三)诊疗项目及医用材料

1.应用正电子断层扫描装置(PET)、电子束(CT)、细胞刀、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具,各种自用的保健、按摩、监测、检查和治疗理疗器械(如:按摩器、皮(钢)背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、阴囊托、疝气带、护膝带、提睾带、神功元气袋、热敷袋、压脉袋、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、健脑器等。

3.埋藏式自动复率除颤器(ICD)。

4.价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植及获取器官源、组织源的相关手术。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

5.氦氖激光血管内照射(血疗)、美容洁齿、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、烤瓷牙等项目。

(五)其他

1.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

2.违反计划生育的一切医疗费用。

3.因打架、斗殴、凶酒、自伤、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通肇事、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目。

4.出国或赴港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。

5.住院病人应当出院而拒不出院者,经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用;挂名住院或不符合入院标准的参保人员所发生的诊疗项目及一切费用。

6.健康疗养、康复治疗(功能性)及未经批准的康复疗养发生的医疗费。

7.未纳入物价政策管理的诊疗项目。

支付部分费用的诊疗项目

(一)、诊疗设备及医用材料

1.应用X一射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、螺旋CT(SCT)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射电子计算机断层显象(ECT)、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、心内生理仪、24小时动态心电图、24小时动态血压、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。85%

2.心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)。90%

3.体外震波碎石、高压氧治疗项目、射频治疗。90%

4.各种临床监测(术中、术后监测除外)。90%

5.立体定向放射治疗装置爱克司刀(X——刀)、伽玛刀(r——刀)光子刀。 70%

6.心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、人造瓣膜、人造血管等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋置式给药装置。——国产90%,中外合资85%,进口80%

(二)治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析项目。 95%

2.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目、肿瘤泵给药、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术。85%

3.心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融术、冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术项目。85%

4.各种微波、频普、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。85%

5.进行肾脏、心脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。 90%

6.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素监测、骨密度测定80%

7.麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。50%

8.前列腺增生微波(射频)治疗、各项造影检查。50%

注:以上部分给付项目的赔偿比例以不超过规定的门诊费用或住院费用的赔偿比例为限。

不支付的医疗服务设施项目范围

转诊交通费、急救车费、空调费、取暖费、电视电话费、电炉费、电冰箱费、保温箱费、损坏公物赔偿费、护工费(陪护、陪床)、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布、垃圾袋等一次性物品的费用及其他特需生活服务费用。

第七条索赔规定:

(一)保险金的申请

门诊:

1.索赔申请单(请将员工与子女分开填写)

2.门诊病历复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件):含有主要症状、诊断及诊疗意见:用药应含有:药名剂型、剂量、用法、总量等;

3.各种检查化验报告复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件);

4.处方复印件及门诊药品清单原件(必要时，保险公司可要求提供原件);

5.医疗收据原件,请同时提供红色收据和蓝色收据，子女费用若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件;对B类员工,请提供医疗收据复印件及向政府索赔后的赔付清单原件，必要时，保险公司有权要求被保险人提供收据原件。

6.保险公司认为在必要时需提供的其它单证，比如检查片子，资料原件等。

住院:

1.入院时门诊病历复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件);

2.出院小结:含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等;

3.各种检查化验报告复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件);

4.医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件;对B类员工，请提供医疗收据复印件及向政府索赔后的赔付清单原件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供收据原件)。

5.住院费用明细表:指住院期间每日各项费用明细。

(二) 保险金申请期限

保险人申请门诊医疗费赔偿时，应在门诊之日后的九十日内顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后;被保险人申请住院医疗费赔偿，应自出院之目起九十天内提出或获得政府赔偿后的三十日内提出。

(三)服务

对于被保险人的医疗赔偿，保险公司按以下规定提供服务:

1.每月20日收取被保险人的赔偿申请资料;

2.自接到赔偿申请之日起，对无问题的索赔,保险公司在十个工作日内将赔款划出，被保险人将在五至七个工作日内收到赔款;对有疑问的索赔,在与被保险人协商达成一致后将赔款划出;

3.每月送给被保险人个人赔偿清单一份;

4.对累计赔偿已达到保险金额的被保险人发出通知书;

5.全部或部分拒付医疗费用时，保险公司将向被保险人或连带被保险人解释;

第八条转院治疗的程序:

被保险人在以下情况下可申请转院治疗:

1.医院医疗设备或医疗技术条件限制不能有效治疗的;

2.经长期治疗而不能解决问题的;

3.由院方提请转院治疗的。

要求转院时，被保险人应向保险公司提交书面申请，并附病历和相关检查报告，并在索赔时提供医生会诊的结果和转院证明。

第九条指定医院是指：

1.B类员工，以社保规定的医院为准;

A类被保险人及连带被保险人以规定医院(参见附件)为准,其它城市以保险公司所提供的指定医院为准(见附件)。

2.无指定医院清单的城市的被保险人和连带被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在居住或工作所在城市的县或区级以上公立综合性医院治疗。

3.各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房，特需病房和高干病房等同类病区或病房发生的所有费用，保险公司不予以赔偿。

4.综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病应在专科医院治疗。

5.凡不在上述指定医院就诊者，保险公司不予赔偿。急救时可在任一间医院治疗。

6.被保险人出差或休假期间患病，应在保险公司指定医院就诊;若当地没有保险公司提供的指定医院,可在当地区或县级以上的公立综合性医院就诊。

7.除指定医院清单外的医院不属于指定医院外,以下医院也不在指定医院范围内:

——机关、研究院、大专院校门诊部。

——挂靠医院且不属医院编制内的。

——没有隶属关系的合作医疗机构(如:便民药房)。

8.若上述指定医院有不正当收费行为或违反政府医疗主管机关有关规定者，保险公司有权随时取消该医院的指定医院资格并以书面通知被保险人。

第十条医疗保险索赔申请单填写要求

1) 申请单为上下两联。填写申请单时，须一并填写“中国人寿留存(上联)”及“投保人留存(下联)”部分。必须填写的内容包括：? 职员姓名栏：填写员工中文姓名。? 员工编号栏：是六位数编号，是由中国人寿提供或员工原有的员工编号。? 工作地点栏：指员工的工作所在地点或工作部门。? 医疗费用类别栏：填写相应的费用类别代码。? 诊病日期栏：须与每一原始收据上的日期一致。? 索赔金额栏：须与每一原始收据上的金额一致。

2) 如果是出差期间患病，应在索赔申请单上注明。

3) 填写申请单后，须将有关索赔单据附在申请单“中国人寿留存(上联)”背面。

4) 每日门诊(或住院)费用填写一张《医疗索赔申请单》。

5) 以上所列如有任何一项不符合要求时，有可能导致退回而延误理赔，请您务必填写准确。

6) 请员工按相应日期将病历，处方等资料整理在一起装订。如员工将所有收据装订在一起，所有病历装订在一起，保险公司将退回该单据，要求员工重新整理。

第十一条其它事项

1. 药品目录以当地社会保险目录为准。

2. 若被保险人或连带被保险人有弄虚作假行为的，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用。保险公司将做认真纪录及时反馈给贵公司人事部。严重者，保险公司有权终止其保险责任，保险费不予退还。

3. 保险公司有权要求员工体检，如员工拒绝。与此相关的医疗费用保险公司将不予给付。

4. 被保险人的各种心理咨询及精神及并不在本公司赔偿范围

5. 各医院的便民药房，便民门诊本公司不予理赔。.

6. 新生儿投保要求：如果新生儿出生日期每月25日之前，请当月25日之前报给外企相应资料。25日以后出生的新生儿请在次月5日之前提交相应资料给外企，我公司以收到传真日期开始受理。