(1)意外身故及残疾给付条款(简称ADDC)
在本附加合同有效期内,被保险人因发生意外伤害事故而致使身体遭受身故或残疾,则我们按照下列约定承担保险责任:
①意外身故保险金
若被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故导致身故,本附加合同效力终止,我们按本附加合同意外身故及残疾基本保险金额给付意外身故保险金。
但若同一保单年度内已有意外残疾给付,则前述意外身故保险金的给付金额必须扣除所有已给付的意外残疾保险金。
②意外残疾保险金
若被保险人自意外伤害事故发生之日起经过180日的治疗及恢复仍遗留残疾,按照《人身保险伤残评定标准操作细则》(以下简称“操作细则”)规定达到伤残评定时机的,我们依照“操作细则”进行评定,如该残疾属于《人身保险伤残评定标准与代码》(以下简称“评定标准”)所列之残疾项目的(无论一处或多处),我们依照“评定标准”的规定确认最终伤残等级,并按“评定标准”所规定的该等级对应的给付比例乘以本附加合同的意外身故及残疾基本保险金额,给付意外残疾保险金。
若被保险人的本次意外伤害所致的残疾是意外伤害事故本身造成的损伤与伤者自身疾病(包括投保本附加合同之前的损伤)共同形成的,我们根据残疾鉴定报告中本次意外伤害事故本身参与度的大小对给付比例进行调整。
若被保险人的本次意外伤害所致的残疾合并以下列明的残疾情形,则以下列明的残疾项目不参与本次意外伤害所致的残疾等级的评定:被保险人非本次意外伤害所致的残疾;被保险人因本附加合同责任免除事项及批注除外情形而引发的残疾项目。
同一保单年度内,意外残疾保险金累计以本附加合同保险单或合同批注上所载的意外身故及残疾基本保险金额为限;意外残疾保险金累计达到本附加合同的意外身故及残疾基本保险金额时,本附加合同效力终止。
(2)意外医疗给付特别条款(简称AMRC)
本意外医疗给付特别条款是在已投保ADDC项目的前提下可选择的保险项目,若本项目未在保险单上或合同批注内载明,本特别条款不产生效力。
在本特别条款有效期内,若被保险人因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自意外伤害事故发生之日起180日内到我们指定的医院进行必要的门(急)诊、住院治疗,则我们对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用超过人民币100元的部分,按90%的比例给付意外医疗保险金。
若被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗,累计医疗费用大于100元,则我们在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次100元;累计医疗费用小于100元,则我们不承担给付保险金的责任;若被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗,则我们在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次100元。
同一次意外伤害事故累积给付的门(急)诊医疗费用给付金额最高以本附加合同意外医疗基本保险金额的20%为限。同一次意外伤害事故累积给付的住院医疗费用给付金额最高以本附加合同意外医疗基本保险金额的80%为限。
若被保险人支付的意外医疗费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿,则我们仅对剩余部分在扣除100元后按90%的比例依据上述相应规则给付保险金。
在意外身故及残疾给付的保险责任终止的同时,本特别条款的保险责任也即终止。
(3)意外住院现金补偿特别条款(简称AHIC)
本意外住院现金补偿特别条款是在已投保ADDC项目的前提下可选择的保险项目,若本项目未在保险单上或合同批注上载明,本特别条款不产生效力。在本特别条款有效期内,若被保险人因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自意外伤害事故发生之日起180日内在我们指定的医院就诊,经医师诊断必须住院并正式办理住院手续入院治疗,我们以本附加合同的意外住院现金补偿基本保险金额为基数,按被保险人实际住院日数乘以意外住院现金补偿基本保险金额给付意外住院现金补偿保险金,但同一次意外伤害事故累积的给付日数最高以180日为限。
在意外身故及残疾给付的保险责任终止的同时,本特别条款的保险责任也即终止。