基本部分
(1)意外身故保险金
被保险人遭受意外伤害事故,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180 日)因该意外伤害导致身故的,我们按本合同的意外伤害基本保险金额给付意外身故保险金,本合同终止。
如果在给付意外身故保险金前,我们已按本合同给付过意外伤残保险金,则在给付意外身故保险金时,需扣除已给付的意外伤残保险金。
(2)意外伤残保险金
被保险人遭受意外伤害事故,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180 日)因该意外伤害造成身体伤残的,我们根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88 号,见附录)的规定,确定该处伤残的伤残等级和对应的保险金给付比例,并按该伤残等级对应的保险金给付比例乘以本合同的意外伤害基本保险金额给付意外伤残保险金。自该意外伤害事故发生之日起 180 日,治疗仍未结束的,我们按照被保险人在该第 180 日的身体状况进行伤残评定,并据此给付意外伤残保险金。
被保险人因不同意外伤害事故导致同一部位和性质的伤残,而伤残项目所属等级不同时,以较严重项目的意外伤残保险金给付为准:
若后次伤残项目所属等级较严重,则需扣除前次已给付的意外伤残保险金;若前次伤残项目所属等级较严重,则不再给付后次的意外伤残保险金。
被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残,而几处伤残项目所属等级不同时,以最严重项目的伤残等级给付意外伤残保险金;若两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级,我们以晋升后的伤残等级给付意外伤残保险金。
意外伤残保险金以本合同的意外伤害基本保险金额为限,累计给付的意外伤残保险金总额达到本合同的意外伤害基本保险金额,本合同终止。
可选部分
(1)交通工具意外身故/伤残保险金
被保险人以乘客身份乘坐交通工具,在交通工具内因交通事故遭受意外伤害,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180 日)因该意外伤害导致身故的,我们除给付意外身故保险金外,还将按同等金额给付交通工具意外身故保险金,同时本合同终止。
被保险人以乘客身份乘坐交通工具,在交通工具内因交通事故遭受意外伤害,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180 日)因该意外伤害造成身体伤残的,我们除给付意外伤残保险金外,还将按同等金额给付交通工具意外伤残保险金。
(2)驾乘车意外身故/伤残保险金
被保险人驾驶或者乘坐私家车、公务车,在私家车、公务车内遭受意外伤害事故,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180 日)因该意外伤害导致身故的,我们除给付意外身故保险金外,还将按同等金额给付驾乘车意外身故保险金,同时本合同终止。
被保险人驾驶或者乘坐私家车、公务车,在私家车、公务车内遭受意外伤害事故,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180日)因该意外伤害造成身体伤残的,我们除给付意外伤残保险金外,还将按同等金额给付驾乘车意外伤残保险金。
(3)航空意外身故/伤残保险金
以乘客身份持客运航班有效机票的被保险人,在通过机场安检口起至踏出搭乘的客运航班机舱门期间内遭受意外伤害事故,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180 日)因该意外伤害导致身故的,我们除给付意外身故保险金外,还将按意外身故保险金的三倍给付航空意外身故保险金,同时本合同终止。
以乘客身份持客运航班有效机票的被保险人,在通过机场安检口起至踏出搭乘的客运航班机舱门期间内遭受意外伤害事故,并且自该意外伤害发生之日起 180 日内(含第 180 日)因该意外伤害造成身体伤残的,我们除给付意外伤残保险金外,还将按意外伤残保险金的三倍给付航空意外伤残保险金。
(4)意外医疗保险金
被保险人遭受意外伤害事故在医院进行治疗,对其遭受意外伤害之日起 180 日内(含第 180 日)所发生的、符合就医所在地社会基本医疗保险制度支付范围内的必要且合理的医疗费用:
① 对于提供社会医疗保险或公费医疗支付凭证,被保险人,在扣除从社会保障机构、其他商业医疗保险或其他任何途径获得的补偿或者赔偿后,对其余额在扣除免赔额后按高档给付比例给付意外医疗保险金;
② 对于未提供社会医疗保险或公费医疗支付凭证的被保险人,在扣除从其他商业医疗保险或其他任何途径获得的补偿或者赔偿后,对其余额在扣除免赔额后按低档给付比例给付意外医疗保险金。
免赔额和高档、低档给付比例由您和我们共同约定并载明于保险单或其他保险凭证上。
被保险人因同一次意外伤害事故在医院多次接受治疗,如果累计医疗费用大于免赔额,我们在计算意外医疗保险金时对累计医疗费用仅扣除一次免赔额;如果累计医疗费用小于免赔额,我们不承担给付意外医疗保险金的责任。
被保险人因不同意外伤害事故在医院多次接受治疗,我们在每次计算意外医疗保险金时均会扣除一次免赔额。
被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故在医院接受治疗,且在本合同终止日治疗仍未结束的,对于在本合同终止日次日起 30 日内(含第 30 日)发生的符合本合同保险责任范围内的医疗费用,我们仍在本合同的意外医疗基本保险金额范围内承担给付意外医疗保险金的责任,对于本合同终止日次日起 30 日后发生的医疗费用,我们不再承担给付意外医疗保险金的责任。
补偿原则:若被保险人在本合同保险期间内所发生的必要且合理的医疗费用已通过其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等)获得补偿,我们对必要且合理的医疗费用的剩余部分按本合同的约定承担相应的保险责任,累计以该被保险人在本合同中约定的意外医疗基本保险金额为限。
(5)意外住院津贴保险金
被保险人遭受意外伤害事故,经医院诊断必须接受住院治疗,我们从被保险人入院日开始每天按意外住院津贴基本保险金额向被保险人给付意外住院津贴保险金,即:
被保险人每次住院获得的意外住院津贴保险金=住院天数×意外住院津贴基本保险金额对于同一次住院治疗,给付天数最高以 90 日为限。
如发生多次住院治疗,在一个保单年度内累计给付天数最高以 180 日为限。
住院天数是指被保险人住院治疗,自入院日起至出院日止的期间;但如果被保险人因同一保险事故所引起的意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次(含)以上,若其前次住院的出院日与下次住院入院日间隔期间未超过30日(含),视为同一次住院,但计算住院天数时应扣除上述间隔期间。
被保险人在本合同有效期内因意外伤害接受住院治疗的,若该次住院治疗延续至本合同保险期间届满日后,本公司对于届满日后30日内(含)的住院治疗继续承担给付意外住院津贴保险金的责任,但仍应满足上述90日和180日的限制。