(1)意外身故保险金
若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次事故直接导致被保险人在该事故发生之日起 180 日内身故,本公司按该被保险人的意外身故保险金额给付意外身故保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
若已向该被保险人给付过意外伤残保险金,本公司在给付意外身故保险金时,将扣除累计已给付的金额。
(2)意外伤残保险金
若被保险人遭受意外伤害事故,并因本次事故直接导致被保险人在该事故发生之日起 180 日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》(中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6 号,标准编号为 JR/T 0083—2013,以下简称“评定标准”)所列伤残类别,由司法鉴定机构或其他有伤残鉴定资质的医疗鉴定机构对其伤残程度进行评定(如自事故发生之日起180日治疗仍未结束的,则按事故发生之日起第 180 日的身体情况进行伤残评定),本公司根据评定结果对应的给付比例乘以该类意外伤害所对应的意外伤残保险金额给付“意外伤残保险金”。伤残评定原则具体如下:
确定伤残类别:根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
确定伤残等级:根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
确定保险金给付比例:根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残,不适用以上晋级规则。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%,每级相差 10%。若该次事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级意外伤残保险金者,按较严重等级标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致“评定标准”所列的伤残视为已给付意外伤残保险金)应予以扣除。
本合同有效期内,本公司对被保险人意外伤残保险金的累计给付以该被保险人的意外伤残保险金额为限,一次或累计给付金额达到该被保险人的意外伤残保险金额时,本公司对该被保险人的该项保险责任终止。
(3)意外伤害医疗保险金
若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上公立医院接受治疗,本公司对自该次意外伤害发生之日起 180 日内被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本合同当地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用,按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。
被保险人在保险期间内因意外伤害事故住院治疗,至保险期间届满住院治疗仍未结束的,本公司继续承担医疗保险给付责任,最长可至意外事故发生之日起 180 天止。
本保险责任属于费用补偿型医疗保险责任,若被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿,本公司对于符合当地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用,在扣除上述补偿或赔偿后,对于剩余部分承担保险责任。
本公司对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到该被保险人的意外伤害医疗保险金额时,本公司对该被保险人的该项保险责任终止。
(4)意外伤害住院津贴保险金(可选责任)
若被保险人遭受意外伤害,并自该次意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上公立医院住院治疗,本公司对于被保险人每次住院的实际住院天数,扣除保险单约定的免赔天数后,按保险单约定的意外伤害住院日津贴金额给付意外伤害住院津贴保险金。
被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗,至保险期间届满被保险人住院仍未结束的,本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束,但最长不超过意外伤害发生之日起第 180 日。
对被保险人意外伤害导致的一次住院,本公司给付天数以 90 天为限,同一意外伤害导致的两次住院间隔 90 天以内的视为一次住院。多次住院累计给付天数以 180 天为限,当累计给付天数达到 180 天时,本公司对该被保险人的该项保险责任终止。